様式第4号(第6条関係)
年　　月　　日
(宛先)　舞鶴市長
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　

舞鶴市介護福祉士育成修学資金交付請求書

舞鶴市介護福祉士育成修学資金の交付について、下記のとおり請求します。

記

1　請求金額　　　　　　　　　　　　　　円

2　交付方法
□　現金	
□　口座振込			
	金融機関名	銀行・信用金庫・協同組合	
		本店・支店	
		種別	当座・普通	番号		

備考
1　請求書の表示金額は、アラビア数字を使用してください。
2　請求書の表示金額は、訂正しないでください。