様式第1号(第5条関係)
　　年　　月　　日
(宛先)　舞鶴市長
(申請者)　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　
電話番号

舞鶴市介護職員初任者研修受講料助成金交付申請書

舞鶴市介護職員初任者研修受講料助成金交付要綱第5条の規定に基づき、関係書類を添えて助成金の交付を申請します。
記
1　助成金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
2　受講研修等
受講者	住所		
	ふりがな
氏名		
	生年月日	年　　月　　日　　　	
	雇用保険法に基づく教育訓練給付金の受給資格	有・無	
研修実施事業者	所在地		
	名称		
	※厚生労働大臣の教育訓練の指定	有・無	
受講料	　　　　　　　　　　　　　　　円	
受講期間	　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
支払方法	□　現金	
	□　口座振込	ふりがな
名義人	　	
		金融機関名
(ゆうちょ銀行以外)	銀行・信用金庫・協同組合	
			本店・支店	
			種別	当座・普通	番号		
		ゆうちょ銀行	記号		番号		
備考		
　　※　教育訓練給付金の受給資格がある者のみ記入
3　添付書類
　(1)　住民票の写し又は勤務先を証する書類
　(2)　市税の納税証明書
(3)　受講料の領収書の写し
(4)　修了証明書の写し
　(5)　教育訓練給付金支給要件回答書の写し
　(6)　その他市長が必要と認める書類