様式第1号(第5条関係)
　　年　　月　　日
(宛先)　舞鶴市長
(申請者)　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　
電話番号

舞鶴市介護福祉士資格取得講習等受講料助成金交付申請書

舞鶴市介護福祉士資格取得講習等受講料助成金交付要綱第5条の規定に基づき、関係書類を添えて助成金の交付を申請します。
記
1　助成金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
2　受講講習等
受講者	住所		
	ふりがな
氏名		
	生年月日	年　　月　　日　　　	
	雇用保険法に基づく教育訓練給付金の受給資格	有・無	
受講区分	□　介護職員実務者研修　□　介護技術講習　□　受験対策講座	
講習等実施事業者	所在地		
	名称		
	※厚生労働大臣の教育訓練の指定	有・無	
受講料	　　　　　　　　　　　　　　　円	
受講期間	　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
支払方法	□　現金	
	□　口座振込	ふりがな
名義人	　	
		金融機関名
(ゆうちょ銀行以外)	銀行・信用金庫・協同組合	
			本店・支店	
			種別	当座・普通	番号		
		ゆうちょ銀行	記号		番号		
備考		
　　※　教育訓練給付金の受給資格がある者のみ記入
3　添付書類
　(1)　勤務先を証する書類
　(2)　市税の納税証明書
　(3)　受講料の領収書の写し
　(4)　介護職員実務者研修又は介護技術講習に係る助成対象者にあっては修了証明書の写し、受験対策講座に係る助成対象者にあっては当該講座を受講したことを証する書類の写し
　(5)　教育訓練給付金支給要件回答書の写し
　(6)　その他市長が必要と認める書類