様式第1号(第4条、第5条関係)
　　年　　月　　日　　
　
下水道排水設備指定工事業者指定(継続)申請書
　
　(宛先)　舞鶴市長
　
　舞鶴市下水道排水設備指定工事業者等に関する規程第4条(第5条)の規定により申請します。
　

申請業者	ふりがな
商号	　	
	ふりがな
代表者住所・氏名	　
　　電話　　　(　　　)
　	
	ふりがな
営業所所在地	　
　　電話　　　(　　　)