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中高生医療体験イベント入力画面

[2024年2月5日]

1月21日(日)に開催した地域医療シンポジウムの内容その他に関する意見を募集します。
以下の欄に記入の上、送信してください。

1. （参加条件）
①市内在住か在学の中学生または高校生であること。
②新型コロナウイルス感染症ワクチンを2回以上接種していること。
③ワクチン接種済であることが分かるもの（予防接種済証や接種証明書アプリ画面、市発行の証明書等）を当日提示できること。
④申し込み受付後に郵送される体調管理票に一週間前から体調について記入し当日提出できること。
⑤当日、不織布マスクを着用できること。
（必須、1個以内）
上記の参加条件の内容を理解し、内容すべてに該当します。（すべて該当の場合チェックを入れてください。）
2. ワクチン接種の状況（当日、接種状況がわかるものを提示いただきます）（必須、1個以内）
私は新型コロナワクチンのワクチンを2回以上接種済です。
3. 氏名（必須、20文字以内）
氏名（漢字、姓と名の間は1字開けてください）
4. 氏名（ふりがな）（必須、20文字以内）
ふりがな（姓と名は1字開けてください）
5. 郵便番号（必須、10文字以内、半角英数(記号)）
郵便番号（例:625-0080）
6. 住所（必須、100文字以内）
住所を記入してください
7. 学校名（必須、20文字以内）
学校名を記入してください。
8. 学年（必須、1文字以内、半角英数(記号)）
学年を記入してください。
9. 電話番号（必須、15文字以内、半角英数(記号)）
電話番号を記入してください。中止の場合の連絡などに使う場合があります。
10. 上記の電話番号が本人以外の方は記入をお願いします。（30文字以内）
どなたの電話番号ですか？

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