要介護認定資料の提供について

舞鶴市の被保険者の介護サービス計画等作成のために、要介護認定等に係る資料の提供を求める手続きは以下のとおりです。

1．申請できる者

被保険者とケアプラン作成のために居宅介護支援契約を締結している居宅介護支援事業者等（施設等も含む）

2.提供できる資料

（1）基本調査1次判定資料

（2）主治医意見書

（3）認定調査票（特記事項及び概況調査）

3.申請方法

　　郵送申請に限る

　　申請書送付先：〒625-8555　 京都府舞鶴市字北吸1044番地

　　　　　　　　　　舞鶴市役所　高齢者支援課　介護認定係

　　宛に郵送してください。

4.提供部数・費用

　　資料の提供は同一の申請者につき1部に限ります。

　　資料の提供に関する手数料は基本無料とします。

　　但し、郵送申請の際の郵便料は、返信用封筒貼付分も含め実費負担ください。

5.申請書類

（1）介護認定審査会資料提供依頼書

（2）介護認定審査会資料の取扱に関する覚書（両面印刷/2部）　

　　　※本年度中（4月1日〜3月31日）に一度契約を締結している事業所は提出の必要はありません。

（3）依頼者の本人確認書類（介護支援専門員証など）及びご本人との契約関係が分かる書類（写し）

（4）返信用封筒　※110円切手貼付

申請書類様式及び記載例のフォーマットは、ページ下部の添付書類にあります。

ダウンロードしてご使用ください。

※必ず、「記載例」を確認して、作成及び提出をお願いします。