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国民健康保険高額療養費の申請について

[2018年8月30日]

ID:942

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外来や入院等により、医療機関等の窓口でお支払いになった医療費(※1)が、自己負担限度額を超えている場合は『高額療養費』の支給申請をすることにより、超過分の医療費が支給されます。

※1 入院時の食費負担や差額ベッド代、部屋代、保険適用外分(保険適用外の治療や文書料等)等は含みません。


高額療養費の申請方法

 下記の物を持って市役所保険医療課又は西支所保健福祉係で申請をしてください。

  1) 保険証
  2) 印鑑(認印可)
  3) 領収書(該当月分すべて)
  4) 振込口座のわかるもの(通帳など)
  5) 個人番号のわかるもの(通知カードなど)
  6) 本人確認ができるもの(免許証など)


自己負担限度額 

 自己負担額については、年齢や所得によって異なります。(下記参照)


【70歳未満の方】

自己負担限度額
区分内容外来+入院
所得(※2)が901万円を超える252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
≪140,100円≫(※3)
所得が600万円を超え901万円以下167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
≪93,000円≫
所得が210万円を超え600万円以下80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
≪44,400円≫
所得が210万円以下(住民税非課税世帯を除く)57,600円
≪44,400円≫
住民税非課税世帯35,400円
≪24,600円≫

※2 所得とは、国民健康保険料の算定の基礎となる基礎控除後の総所得金額等
※3 ≪≫内は、過去12カ月以内に、同一世帯での支給4回以上あった場合の4回目以降の限度額。

【70歳から74歳までの方】

自己負担限度額
 区分内容外来(個人単位)外来+入院(世帯単位)

現役並みⅢ

 同一世帯に、住民税課税所得が690万円以上の70~74歳の国民健康保険被保険者がいる方

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
≪140,100円≫(※5)
現役並みⅡ

 同一世帯に、住民税課税所得が380万円以上690万円未満の70~74歳の国民健康保険被保険者がいる方

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
≪93,000円≫
現役並みⅠ

 同一世帯に、住民税課税所得が145万円以上380万円未満の70~74歳の国民健康保険被保険者がいる方(※4)

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
≪44,400円≫
一般

 現役並みⅠ~Ⅲ、低所得Ⅰ~Ⅱに該当しない方

18,000円
(8月〜翌年7月の年間
限度額144,000円)
57,600円
≪44,400円≫
低所得者Ⅱ

 同一世帯の世帯主及び国民健康保険被保険者が住民税非課税(低所得Ⅰ以外)の方

8,000円24,600円
低所得者Ⅰ

 同一世帯の世帯主及び国民健康保険被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円の方

15,000円

※4 ≪≫内は、過去12カ月以内に、同一世帯での支給4回以上あった場合の4回目以降の限度額。

※5 ただし、下記に該当する方は、区分が「一般」となります。

  • 同じ世帯の70歳から74歳までの方(ただし、国民健康保険から後期高齢者医療制度に移行した方を含む)の収入合計が、2人以上で520万円未満、1人で383万円未満の方
  • 平成27年1月以降70歳となる被保険者(昭和20年1月2日以降生まれの方)と、同じ世帯の70歳から74歳までの方の所得合計額が210万円以下の方



高額療養費の計算方法

 計算方法は、年齢によって異なります。
 ただし、同一世帯内で合算することもできます。


【70歳未満の方 】

  • 被保険者ごとに計算(ただし、同じ世帯内で同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回支払った場合は合算することができる)
  • 1月単位で計算(例:平成30年1月分と平成30年2月分は合算できない。)
  • 1医療機関単位で計算(ただし、院外処方含む。)
  • 入院と外来は別々に計算
  • 同じ医療機関でも「医科」と「歯科」は別計算


≪参考例≫ AさんとBさんの世帯

  • Aさん(29歳) 所得  300万円 

      C病院 平成30年12月 1日入院 医療費 500,000円 自己負担額 150,000円

  • Bさん(25歳) 所得     0円

      D病院 平成30年12月19日外来 医療費 10,000円 自己負担額  3,000円

  • 自己負担限度額区分  区分ウ

 計算・・・AさんとBさんは別々に計算する
   1)自己負担限度額を算定
            Aさん   80,100円+(500,000円-267,000円×1%)=82,430円
              Bさん   80,100円

   2)自己負担額から自己負担限度額を差し引く
            Aさん   150,000円-82,430円=67,570円
           
   3)支給額   67,570円


【70歳から74歳までの方】

 ・外来のみの場合は、個人単位で計算
 ・入院がある場合は、同じ世帯内の70歳から74歳の方で計算
 ・医療機関等や「医科」「歯科」の区別なく計算

≪参考例≫ AさんとBさんの世帯

  • Aさん(72歳) 課税所得 100万円

      C病院 平成30年12月 1日入院 医療費  250,000円 自己負担額 50,000円
      D病院 平成30年12月22日外来 医療費  50,000円 自己負担額 14,000円
      E歯科 平成30年12月22日外来 医療費  30,000円 自己負担額 6,000円

  • Bさん(70歳) 課税所得     0円

      F病院 平成30年12月 1日外来 医療費 40,000円 自己負担額 10,000円
      G薬局 平成30年12月22日外来 医療費   20,000円 自己負担額 4,000円                                     

  • 自己負担限度額区分  一般

 計算・・・外来から計算し、入院と外来を合算する
   1)外来分から支給額を計算
            Aさん   20,000円-18,000円=2,000円
              Bさん    14 ,000円-18,000円=      0円

   2)外来分の支給額を差し引いた自己負担額と入院分を合算し自己負担限度額を差し引く
           18,000円(Aさん外来分)+14,000円(Bさん外来分)

         +50,000円(Aさん入院分)-57,600円=24,400円

   3)支給額   2,000円+24,400円=26,400円


【70歳未満の方と70歳から74歳までの方が同じ世帯の場合】

  • 上記のとおり、70歳から74歳までの方の支給額を計算し、自己負担額から支給額を差し引いたものと、70歳未満の方の合算対象分(21,000円以上の自己負担額のもの)を合算し、70歳未満の方の限度額を適用して支給


この申請等についてご不明な点は、舞鶴市保険医療課までお問い合わせください。

お問い合わせ

舞鶴市役所福祉部保険医療課

電話: 0773-66-1003

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